异常事件分析和改进行动制定方法研究

摘要

在核电厂出现的设备缺陷或者人因偏差往往会造成一定的人身伤害、工期延误、财产损失等。为了避免缺陷或偏差的重复发生，必须对此类事件进行根本原因分析，以发现事件背后的组织问题或管理问题，进而开展针对性的改进。挖掘事件的根本原因需要掌握对应的根本原因分析方法，进而以一定的分析逻辑开展事件调查、分析和改进。